Segons la Cristina Gisbert i la Pilar Oliveras, professionals de la salut mental, l’hospital psiquiàtric està destinat a desaparèixer ja que tot el procés de rehabilitació es farà cada vegada més dins la comunitat. Venint d’un sistema que aïlla les persones amb trastorn mental a una voluntat d’integrar-les a la societat, amb uns professionals que surten de l’hospital. Deixem-les explicar-ho.
Text: Agnès Cabezas i Laure Duplay
17190: Per començar, us podeu presentar? Quina és exactament la vostra feina?
Cristina (C): Sóc la Cristina Gisbert, cap del servei de Rehabilitació psiquiàtrica. Aquest servei té dues unitats, la unitat de subaguts i la unitat de llarga estada. En aquesta darrera, des del 2004 no hi ingressem cap persona, ara mateix hi ha 23 usuaris. Hi treballo des del 1996 i sóc la responsable d’atendre aquests usuaris de llarga estada. El que nosaltres defensem és que les persones han de viure a la comunitat, que l’hospital no és un lloc per viure. La transformació l’hem feta de mica en mica. Vam ajudar els que volien marxar d’aquí, tant a una llar-residència o a una residència geriàtrica, però els que no han volgut marxar, perquè feia molts anys que hi vivien, vam decidir que s’hi quedarien fins al final de la seva vida.
Pilar (P): Jo sóc la Pilar Oliveras i la supervisora d’infermeria, tot i que el nom no m’agrada gaire, prefereixo coordinació, del servei de rehabilitació psiquiàtrica. Treballo aquí des del 1985. Com us deia la Cristina, nosaltres creiem que tota persona és susceptible de millora, partint de la rehabilitació, i creiem amb l’expectativa que la persona pot millorar i que pot viure a la comunitat. És aquest aspecte el que treballem. A la unitat de llarga estada hi havia 50 llits, ara ens hem quedat amb 23 però hem mantingut la mateixa ràtio de professionals. Ens ha permès fer tractament assertiu comunitari: els professionals fan suport a usuaris que ingressaven molt a la unitat de subaguts perquè un cop se’ls donava l’alta no acudien als serveis comunitaris i no hi havia continuïtat. El nostre objectiu és que vagin a aquests serveis, al Centre de Salut Mental d’Adults o als Centres de Rehabilitació, i aquest suport fa que es mantinguin relacionats amb els dispositius comunitaris, vivint a la comunitat.
C: Aquesta és una unitat en transformació, vol dir que els auxiliars venen aquí i atenen els usuaris més dependents a primera hora del matí, i després poden agafar les bicis i sortir a fer suport comunitari, i això és complex. Jo crec que també ha estat possible perquè tot l’equip que tenim ha cregut en el que fem. És la Pilar qui ha possibilitat organitzar aquest servei de donar suport fora i alhora treballar aquí. Són tasques molt diferents i tot i així tenim professionals que fan les dues tasques al mateix temps.
17190: Quin és el procés d’atenció d’algú que té un problema psiquiàtric?
C: És important saber que fa un any va haver-hi una inversió molt important en els recursos de salut mental a tot Catalunya, a través del conseller Comín, que va donar recursos que no s’havien ofert mai abans. Tot i que la nostra història comença abans, amb aquests diners s’ha invertit en programes d’assistència a domicili, a totes les comarques gironines, equips d’intervenció precoç, psicòlegs de suport a primària ‒també a totes les comarques‒, o sigui que hi ha hagut un augment molt important aquest últim any. Això per contextualitzar una mica la situació.
17190: Que bé!
C: Sí, estem molt contentes! Pel que fa als recursos, nosaltres considerem que l’atenció ha de ser comunitària. Les comarques gironines tenen una població de 750.000 habitants, i l’IAS (Institut d’Assistència Sanitària) assumeix la Xarxa de Salut Mental pública de totes les comarques. Llavors el que tenim a cada comarca és un centre de salut mental d’adults, un d’infantil, un centre d’atenció a les drogoaddiccions, centres de dia, que ara es diuen serveis de rehabilitació comunitària, per atenció de dia a persones amb trastorn greu, addiccions, i pisos amb suport. I pel que fa a residències, n’hi ha una aquí al parc hospitalari i una altra a Palafrugell, que és concertada. S’aposta per tenir recursos d’aquest tipus en lloc que la gent resideixi als hospitals, aquesta és la filosofia. Llavors, qualsevol persona que tingui un problema de salut mental pot anar al seu metge de capçalera o al centre de salut mental. Els psicòlegs de suport a l’atenció primària fan visites conjuntes amb els metges de capçalera i els formen perquè no es medicalitzin els petits problemes de la vida quotidiana i també puguin fer un filtre perquè es derivi el necessari als centres de salut mental. Llavors el circuit és atenció primària, centres de salut mental, i si hi ha una descompensació, derivació per ingressar a l’hospital. O també pot haver-hi algun cas d’algú que arribi directament a urgències, però l’habitual és aquest circuit.
17190: Ens ha cridat l’atenció el concepte de comunitària en salut mental. Això significa posar en xarxa els diferents serveis?
C: Sobretot el que treballem és continuïtat assistencial a totes les bandes, és a dir, per una banda, les persones que estan ingressades venen setmanalment de tots els centres de salut mental de l’Alt i Baix Empordà, de la Garrotxa, de la Selva, tant aguts com subaguts, per veure qui tenen ingressat i fer un pla conjunt. Perquè a vegades podem tenir diferents enfocaments professionals però intentem pactar un missatge únic per usuari i família, no sempre ho aconseguim. I a infantil, per exemple, alguns professionals es desplacen a les escoles, d’altres a residències geriàtriques o als centres d’atenció infanto-juvenils, sempre s’intenta fer aquesta continuïtat assistencial, es treballa molt en aquest sentit.
17190: Què és un trastorn mental?
C: Què és la normalitat i què és la patologia? Qui posa el límit? Tots podem tenir alguns trets anormals… però parlaríem de trastorn mental quan et fa patir i et distorsiona molt a la vida.
P: Quan no pots portar una vida quotidiana normal. Però, per exemple, hi pot haver una cosa que aquí sigui trastorn mental i a l’Índia, potser no… per tant, també passa per les comunitats, segons com es viu. Als pobles es toleren millor depèn de quines coses que a les ciutats. Les rareses…
C: A nivell de l’OMS, es considera un trastorn mental greu, per exemple, tenir un diagnòstic de salut mental, però clar, un dol per exemple, jo puc considerar que és normal tenir un dol d’un any, mentre que un altre professional al passar els tres mesos li diagnosticarà depressió. Però per concretar, es considera trastorn mental greu quan hi ha un diagnòstic i que aquest dura més de dos anys, i que hi ha un funcionament social dificultós. El trastorn psicòtic és el més freqüent, però no només. Per exemple, una agorafòbia, que és la por a llocs oberts, normalment no és un trastorn mental greu, però clar, si tenim una persona que fa tres anys que està tancada a casa, ho podrem considerar greu. Una crisi d’angoixa és un trastorn mental? Reaccions adaptatives als canvis, possiblement les tenim tots els humans, quan serà un trastorn mental?
17190: Dèieu que tothom pot millorar, però potser no tot es pot curar?
C: Pots conviure amb les teves dificultats. Recuperar les persones vol dir això, que amb les seves limitacions puguin viure una vida al més normal possible. Una persona podrà viure en una llar-residència amb molt de suport, un altre en un pis protegit, etc. El projecte de la Fageda, que és ben conegut, allà tenen treballadors amb discapacitat intel·lectual i trastorn mental, i ha sigut un model d’èxit. Aquí també hi ha la fundació Drissa, que fan el programa de ràdio Ens Patina l’Embrague, i aquesta fundació té 70 persones amb malaltia mental greu.
P: En el cas de la fundació Drissa no hi ha discapacitats intel·lectuals, només persones amb malaltia mental. Aquí porten el renta-vaixelles del Parc Hospitalari, jardineria, la brigada de pintura i de neteja. Es presenten a concurs per a ajuntaments, etc. És a dir, que competeixen amb el mercat ordinari. És important la diferenciació entre discapacitat intel·lectual i trastorn mental. En el primer cas, és una altra àrea que ho porta, el seu quocient intel·lectual no és el normal, sigui per motius genètics o per malalties, però tenen molta més capacitat de treball.
17190: Teniu un projecte amb Drissa?
P: Amb Drissa hem fet un grup de l’usuari expert. Des que fa alguns anys que han sortit els grups d’autoajuda, amb alcohòlics anònims, amb les drogoaddiccions també, i de manera més reglada amb diabètics, gent que té tensió arterial, etc. Nosaltres també ho fem amb salut mental i de la fundació Drissa, venen dos usuaris un cop al mes i fem un grup amb gent de la unitat de subaguts i els expliquen com van afrontar la malaltia, com porten la vida fora i tot això. És molt important el fet que ho fan dins l’horari laboral, és a dir, de manera remunerada.
C: Als usuaris els podem dir moltes coses com a professionals, com que no els convé consumir tòxics, però té més força un usuari que els explica com ell va passar per aquí, com tenia molta ràbia d’acceptar que tenia un problema de salut mental, que no parava de consumir i és quan comencen a fer porta giratòria.
P: És la pròpia experiència viscuda. És molt diferent saber com a professionals que hi ha un trastorn de percepció, d’al·lucinació auditiva per exemple, que no que ho expliqui la mateixa persona, que els digui: “Encara que prengui medicació sento veus, com ho faig? Doncs no miro tant cap a dins, sinó que em concentro en pintura o l’activitat que sigui…” Està molt bé l’intercanvi que fan entre ells.
17190: Com són les fases de rehabilitació? Sobretot a partir de psicofàrmacs?
P: Sí, es fan servir psicofàrmacs, per bé que s’intenta trobar la dosi mínima efectiva.
C: Es diferència entre aguts i subaguts. El concepte subaguts només existeix a Catalunya, a aguts hi pots estar un mes i pico, llavors et passen a subaguts, tres mesos. Llavors si no vas bé et passen a mitja estada, i si no vas bé, a llarga estada. Nosaltres no funcionem així. Perquè el 1986, aquí les lleis es fan per no complir-les, es diu que totes les persones han d’ingressar a les unitats d’aguts dels hospitals generals i que els psiquiàtrics s’havien d’anar tancant. Però cada comunitat autònoma ha fet una mica el que ha volgut, cadascú ha decidit, i fins i tot els recursos tenen noms diferents. En altres països no s’ho poden creure. És una peculiaritat del nostre estat. A nivell d’OMS, tothom té claríssim que el model de salut comunitària és el millor, i que els hospitals psiquiàtrics no són terapèutics, però sovint és una solució més còmoda per a la societat, les famílies desbordades…
17190: I com és en altres països?
C: Només països europeus com Itàlia i Anglaterra van fer un tancament molt endreçat. A Anglaterra es deia projecte TAPS i va ser un psiquiatra, Julian Leff, que va tancar moltíssims hospitals psiquiàtrics. En un hospital es gasten molts diners, agafaven aquests diners i els transposaven a la salut comunitària i a diferents recursos. Sempre es diu que si es fa això la gent acabarà al carrer o a la presó, però van veure que era una ràtio mínima. I a Itàlia es deia la llei 80 i és molt famosa. El 1980 no es podia ingressar ningú a llarga estada. Durant vint anys es podia reingressar a llarga estada, però l’any 2000 s’havien de tancar tots els hospitals psiquiàtrics públics d’Itàlia i així es va fer, amb Berlusconi al poder!
17190: Però aquí és un model de referència, no?
C: Sí, vam participar en l’estudi de Refinement i se’ns va comparar amb Verona, que és un dels llocs on millor s’ha fet la Reforma Psiquiàtrica, i amb Finlàndia, que té molts més recursos. Van sortir resultats molts bons. Jo crec que sobretot pel tema de la continuïtat assistencial i l’organització. Perquè és cert que els de Finlàndia van canviar algunes coses però de funcionament. Tenim moltes coses per millorar, però el model comunitari és el que es considera millor per als usuaris. Viure en un hospital, aixecar-se tots els dies de la teva vida a les set del matí, viure en una habitació on tothom té la teva clau, això és vida?
P: Un armari que t’hi cap una maleta… Però a part de la malaltia, hi ha hagut molt de temps en què aquestes persones han estat desautoritzades per a prendre decisions, han estat anul·lades com a persona. Si em faig el llit i el faig una mica malament i ve algú i me’l desfà dient que està malfet, l’endemà no tindré cap interès a fer-me el llit. La institucionalització també castra. T’impedeix avançar. I una cosa que sí hem vist, és la diferencia entre els que han estat fora, i que poden tenir conductes disruptives a vegades però que s’han espavilat i el que ha estat aquí ingressat sempre. La persona ingressada la veus més malalta, però jo diria que és més per la institucionalització, per la manca d’autonomia, de presa de decisions de la persona que no pas per la malaltia.
C: El 1960, Goffman explicava que si qualsevol de nosaltres visquéssim en algun dels hospitals psiquiàtrics dels Estats Units que ell va observar, tots tindríem moltes d’aquestes conductes. Del tema de l’ingrés de llarga estada, la gent no en parla, és com si no existís.
17190: Com s’ajuda les persones?
P: Per parlar de les cures que poden ser d’infermeria, l’important és l’acompanyament d’aquesta persona. Després ja recuperarà el seu projecte de vida. Però això passa amb tot, si a tu et diagnostiquen una diabetis quan et diuen el tractament, la insulina, les unitats, la dieta i tot això, t’atabales. Cada persona necessita unes determinades visites per entendre com ha de ser el tractament, tothom té el seu temps. El que passa és que en psiquiatria hi ha els trastorns de conducta i, a vegades, poden ser aparatosos, la societat no ho tolera, es frustra, ho viu molt malament i et diposita ràpidament a urgències.
17190: Abans es tolerava més? O potser als pobles?
C: Als països menys desenvolupats es tolera millor, perquè també està clar, hi ha menys exigència a nivell…
P: …educatiu, social… I als pobles, la gent de pagès, veu una persona rara i a tots els pobles n’hi ha alguna, no passa res… En canvi, en una ciutat, és diferent.
17190: Per què la salut comunitària funcioni, també s’ha d’educar la societat. En això, com estem?
C: És el tema de l’estigma. Hi ha una associació que es diu Salut Mental Catalunya, que treballa obertament el tema de l’estigma amb professionals i usuaris a tot el territori de Catalunya.
P: Fan com nosaltres amb les comissions mixtes. Són els mateixos usuaris que van a diferents instituts a explicar la seva experiència als alumnes a partir de 14-15 anys. Han batut rècords d’assistència i tenen una de bolos que no vegis! També van dissenyar una enquesta amb preguntes relacionades amb l’estigma que es passa als centres, abans d’anar-hi i al cap d’un o dos anys, com a retorn. Ho han fet durant tres anys. S’ha vist que cal treballar-ho molt.
C: A part, està demostrat que les persones amb malaltia mental són menys agressives que la resta de la població, però quan hi ha una notícia en què una persona descompensada ha fet alguna cosa agressiva, que són minoria, llavors la societat s’estima més pensar que el culpable és una persona que té un trastorn mental per no assumir que tots podem ser agressius i arribar a fer aquest tipus de conductes agressives. És millor dir que té una malaltia mental i així jo estic lliure de tot.
P: Sovint el llenguatge periodístic relacionat amb trastorns es fa servir molt per coses dolentes, ”un partit de futbol esquizofrènic“, per exemple. Tot i que ha millorat força, déu n’hi do el que queda encara.
C: Salut Mental Catalunya ha fet una graella de recomanacions per als mitjans de comunicació.
17190: Per tenir una visió més global, què podem dir que ha canviat en els últims deu anys?
C: Que hi ha molta més atenció comunitària, que la força i els recursos s’han ancorat a la comunitat.
P: Jo ressaltaria que s’ha recuperat i s’ha donat més dignitat a les persones amb trastorn mental de la que abans es tenia. L’atenció és una mica diferent.
17190: Ha anat molt ràpid tot? Aquí als 70 era un altre món, no? (vegeu revista 17190 Universalt num.2)
P: Molt ràpid, no! El 70 i pico es va començar a obrir. El 78 s’intenta fer la reforma de psiquiatria, el 86 la Llei General de Sanitat, per donar el mateix dret d’assistència a una persona amb malaltia mental en hospital d’aguts que no en un lloc exclòs de la ciutat, això ja canvia. Aquí ens va arribar molt tard, el 2004.
C: Jo diria també que els anys 70 aquí, a diferencia d’altres llocs, va haver-hi un moviment cap a la salut comunitària que ha possibilitat també que es pugui fer tot això. La tasca d’en Cristóbal Colón, que d’aquí va anar a la Fageda.
P: Sí, havia treballat aquí. I també va haver-hi el doctor Torrent, que va fer aquesta possibilitat d’obrir a la comunitat.
C: Ells van ser els primers que van sortir a la comunitat. Això també va anar molt bé.
P: Sí, es van anar afegint dispositius comunitaris, tot i que continuava havent-hi molt de crònics.
17190: Com estan els hospitals psiquiàtrics ara?
C: Jo crec que ara l’aposta és dir: “No ingressarem més gent a llarga estada.” Dins aquesta línia, no tots els professionals hi estan d’acord. És complicat de fer en un primer moment, quan no és una decisió estatal com a Anglaterra o a Itàlia. Llavors és molt més fàcil perquè va acompanyat d’una sèrie de recursos. Aquí no.
P: A vegades, amb tot aquest sistema de paternalisme, amb tanta protecció, estem deshabilitant les persones, els estem minvant les facultats i l’important és que sempre hi ha alguna cosa a rescatar de la persona.
C: Penseu que un ingrés, no només en salut mental sinó en qualsevol especialitat, sempre és molt protector. A l’hospital t’ho donen tot. Imagineu persones que tenen dificultats per menjar fora. A vegades pot ser atractiu venir aquí perquè fuges dels problemes de fora, estalvies econòmicament, no t’has de preparar el menjar, si tens problemes per fer amics, els trobes aquí! Per això també mirem de fer que l’ingrés no sigui tan proteccionista. Infermeria treballa el tema de l’automedicació, l’autonomia, fer grups, teràpia ocupacional, fer grups en psicologia, i tenim un pis-escola a deu minuts i fem un programa de tres setmanes amb quatre usuaris, durant l’ingrés.
P: És un programa transversal, on ells han de decidir una sèrie de coses: què compren, quin menú, qui es medica… Estan entre iguals, els professionals dinen amb ells, no hi ha aquella autoritat de la bata blanca i fa que flueixi molt més tot! El discurs, coses que aquí no es poden dir, doncs ho diuen allà, a la taula.
C: De cop i volta s’adonen que poden fer coses que no havien fet mai.
P: Per això també treballem l’automedicació. Tu vas a casa i has de saber què prens, quin tipus d’efecte et fa, si tens un efecte secundari, doncs com ho has de fer. Parlem sobre medicació, les coses que els costa més aprendre, també com alguns no volen prendre-s’ho, sobre com després es poden prendre moltes coses, cocaïna o el que sigui, i això no és químic? Totes aquestes coses es parlen aquí.
C: És una mica com fer més recuperador i més flexible l’hospital dins les seves limitacions.
17190: Com veieu el futur de la psiquiatria en els propers trenta anys?
P: Jo la veig a casa! A la comunitat, als domicilis… Jo dic sempre als infermers: vosaltres treballareu al carrer! Estareu a fora! Jo penso que hi haurà molt poca hospitalització.
C: Jo, com la Pilar. De fet, uns dels programes nous que hi ha des de fa un any és l’Hospitalització Domiciliària, però que només és per al Gironès de moment, també hi ha l’Equip de Salut Mental d’Atenció a les persones Sense llar. Cada vegada més serà a la comunitat i que els professionals es desplacin.
17190: Tornar una mica al metge de capçalera d’abans?
P: I a l’humanisme també. Disminueixes molt l’estigma. Quan es fan les altes, les preguntes dels usuaris sovint són: “Ostres, he estat ingressat aquí, com tornaré al poble, a la meva escala, amb els meus amics…?” En canvi, aquí se senten còmodes perquè estan entre iguals, els ha passat el mateix. De sortir, en tenen motes ganes, però també els fa por. I moltes pors són aquest estigma que ens estalviem si ens n’anem a casa, si ens trobem al carrer. Són patiments que ens podem estalviar. Per això es fan trobades als parcs o allà on ens acceptin. Perquè sempre és un acostament, en les persones sense llar, és un acostament. Inclús els de l’hospitalització domiciliària es troben que, a vegades, hi ha gent a qui els fa cosa “ah, si veniu amb aquest cotxe…” Doncs aparquem en un altre carrer i ens trobem!
17190: Les dues feu una mica de formació, de docència. Quines són les línies de formació ara?
P: Ella és la cap d’estudis, jo sóc la tutora d’algun resident d’infermeria. I llavors també seguim infermers que venen en pràctiques. Molts venen pissarra en blanc perquè el que es fa a la universitat és diferent, de la teoria a la pràctica… això passa a molts llocs!
C: La docència és multiprofessional. Tenim infermers especialitzats en salut mental, psicòlegs i metges que estan fent l’especialitat de psiquiatria. La formació és multi-professional, el treball en equip és bàsic, ningú té la visió sencera de la salut mental. Tenen un dia a la setmana que fan docència i la fan tots plegats. I sempre diem que s’han de formar en totes les orientacions. Un no pot pensar que té la veritat absoluta, cada orientació té alguna aportació. Incidim a poder recuperar les persones, sempre hem de pensar que una persona, per moltes dificultats que tingui, pot millorar. No podem transmetre a la persona que no millorarà en res. Aquestes serien les bàsiques: treball en equip i la recuperació de les persones.
P: I treballes l’autoestima, a partir d’aquí pots anar estirant un cabdell. Jo no hi afegiria res més.